Twee doden bij ongeval met testen van prototype-aandrijving: bedrijven beboet

Werknemers van het Goudse bedrijf waren in mei 2018 aan het werk in een productiehal van het bedrijf uit Leeuwarden. Samen met medewerkers van het bedrijf uit Friesland waren zij bezig met testwerkzaamheden ten behoeve van prototypes van zogenoemde aandrijvingen/actuators voor grote afsluiters. Om te controleren of de afdichtingen van de zuiger in de cilinder van prototype 1 niet lekten, werd de luchtdruk onder de zuiger opgebouwd tot 11 bar. Aan de bovenkant van deze zuiger werd op de afdichtingen zeepsop aangebracht. Een werknemer bediende de toevoer van luchtdruk. Twee anderen keken in de cilinder op de bovenkant van de zuiger om te zien of de afdichtingen lekten. Terwijl zij dit deden, bezweek de verbinding koppelschijf – zuigerstang, waardoor de zuiger met grote kracht uit de cilinder schoot. Beide werknemers werden geraakt en overleden aan de gevolgen van dit ongeluk.
 

Overbelasting

Uit het deskundigenonderzoek is gebleken dat – hoewel de onderdelen van de prototypes op zichzelf sterk genoeg waren om de testdruk van 11 bar te weerstaan – de actuator heeft gefaald als gevolg van een overbelasting van de gecombineerde constructie van aluminium slagbegrenzers en koppelschijf. Door de perslucht die tegen de onderkant van de zuiger drukte, werd zoveel kracht op de aluminiumstaafjes uitgeoefend dat de staafjes vervormden. Hierdoor werd de koppelschijf opengedrukt en kon de zuiger uit de cilinder bewegen. De twee aluminiumstaafjes waren geen onderdeel van (het ontwerp van) de aandrijving.

Risicovolle werkzaamheden

Het bedrijf uit Gouda is al sinds 2015 samen met het bedrijf uit Leeuwarden bezig met de ontwikkeling van een nieuwe aandrijving. Het afgelopen jaar vonden zeker vijftig testen plaats. Testwerkzaamheden zijn in de regel risicovolle werkzaamheden. Zeker als – zoals in dit geval – de werknemers in een open cilinder kijken waaronder op dat moment hoge druk wordt opgebouwd. Volgens een deskundige bestaat er bij zo’n test met overdruk een serieus risico dat iets uit elkaar klapt of kapot knapt waardoor werknemers kunnen worden getroffen door uit elkaar vliegende delen. Juist om die reden dienen op grond van de arbeidsomstandighedenwetgeving de risico’s in kaart te worden gebracht. Dit is de plicht van de werkgever. Ook moet de werkgever, die een zorgplicht heeft, zijn werknemers beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden.

Zorgplicht

De twee bedrijven hebben nagelaten om de zorgplicht na te leven. Hiermee hebben ze bewust de kans aanvaard dat de medewerkers de test op een door hun gekozen methode zouden uitvoeren. Die methode bleek achteraf onveilig. De werkgevers hadden moeten weten dat een onveilig methode kan leiden tot levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid. De rechtbank komt dan ook tot de conclusie dat de bedrijven opzettelijk hebben gehandeld.

Veiligheidsmaatregelen

Na het ongeval zijn door de bedrijven aanvullende en adequate veiligheidsmaatregelen genomen om een soortgelijk ongeval te voorkomen. De rechtbank realiseert zich dat door het handelen van de werkgevers de nabestaanden onherstelbaar leed is aangedaan. Een straf, in welke vorm dan ook, kan dit leed niet ongedaan maken. De bedrijven hebben zich schuldig gemaakt aan een misdrijf, waarvoor in het geval van een rechtspersoon een geldboete de maximale straf is.

Link naar de rechtszaak