Ontwerpfouten en veiligheidslekken leidden tot implosie Titan

De bemande onderzeeër Titan, die in juni 2023 implodeerde tijdens een expeditie naar het wrak van de Titanic, is ten onder gegaan door een opeenstapeling van ontwerpfouten, vermijdbaar veiligheidsverzuim en een toxische bedrijfscultuur. Dat concludeert de Amerikaanse kustwacht in een 335 pagina’s tellend eindrapport, dat deze week werd gepubliceerd. De ramp kostte vijf mensen het leven, onder wie OceanGate-directeur Stockton Rush. Volgens de onderzoekers had het ongeluk voorkomen kunnen worden.

Het rapport is confronterend: vrijwel alle geldende principes rond constructieve veiligheid, materiaalselectie en verificatie zijn bewust genegeerd.

OceanGate koos voor een samengestelde drukromp van koolstofvezelcomposiet (CFRP), een materiaal dat lichter is dan titanium of staal, maar dat tot dan toe nog niet was toegepast in bemande diepzeevoertuigen. Het rapport stelt vast dat de structurele eigenschappen van dit materiaal onder extreme hydrostatische druk niet of nauwelijks zijn getest.

Er was geen inzicht in vermoeiingsgedrag of delaminatierisico’s. Echoscans van eerdere duiken toonden tekenen van schade in de laminaatstructuur, maar daar werd niets mee gedaan. De wand van de romp werd niet periodiek geïnspecteerd, en er werd geen onderhoud uitgevoerd.

De kritiek op de rompconstructie sluit aan bij eerdere berekeningen en materiaalanalyses, waarin werd aangetoond dat de gebruikte materialen nauwelijks enige veiligheidsfactor kenden bij de verwachte belasting.

Geen externe toetsing

OceanGate meldde zelf dat de onderzeeër een ‘experimenteel’ ontwerp had. Toch werd geen enkele classificatie-instantie betrokken bij de beoordeling. De constructie werd niet gecertificeerd, noch getest volgens erkende normen. Ook de patrijspoort was niet geschikt voor de beoogde dieptes. De fabrikant certificeerde het onderdeel tot slechts 1.300 meter, minder dan een derde van de beoogde maximale diepte.

Het bedrijf beriep zich op een uitzondering voor onderzoeksvaartuigen, terwijl er in de praktijk sprake was van een commerciële toeristische duikoperatie met betalende passagiers.

Ontbrekende fail-safes

Hoewel de Titan uitgerust was met sensoren om microvervorming te detecteren, was er geen automatisch noodsysteem of mechanische failsafe ingebouwd. De waarschuwingssignalen werden handmatig uitgelezen, en bleken slechts milliseconden voor de implosie een laatste indicatie te geven van kritieke vervorming. Noodprocedures ontbraken volledig.

Interne kritiek werd gesmoord

Het rapport besteedt ook aandacht aan de interne cultuur van het bedrijf. Meerdere medewerkers uitten zorgen over de veiligheid van het ontwerp, maar werden genegeerd of ontslagen. Onder hen was David Lochridge, die in 2018 een rapport opstelde over structurele risico’s. OceanGate reageerde met een ontslagprocedure. De waarschuwingen bereikten geen toezichthouder.

De onderzoekers spreken van een cultuur waarin afwijkende meningen werden onderdrukt. Ontwerpbeslissingen werden doorgedrukt door de directie, zonder toetsing of overleg met onafhankelijke specialisten.

Aanbevelingen voor ontwerpers

Het rapport sluit af met aanbevelingen, specifiek gericht op ontwerpers, engineers en toezichthouders:

• Ontwikkel internationale ontwerpstandaarden voor submersibles met composietmaterialen.
• Verplicht onafhankelijke ontwerpvalidatie en certificering voor bemande duikvaartuigen.
• Eis volledige traceerbaarheid en controle van materialen, inclusief verlijmingsprocessen.
• Installeer formele veiligheidsrollen binnen projectorganisaties, met mandaat.
• Bescherm klokkenluiders en werk aan een gezonde engineerscultuur.

⚠️ Geen vacatures gevonden.