Tiende Safety Event: leren (van fouten) moet

Leren van fouten uit het verleden

Paul Hoogerkamp (eigenaar/safety consultant MECID)(foto onder) was voor de tiende keer dagvoorziitter. Hij ging in zijn lezing in op ongevallen uit het verleden om te zien wat we daarvan kunnen leren. Hij noemde bijvoorbeeld de ondergang van de Vasa, een in 1628 in Stockholm gebouwd oorlogsschip dat slechts 1300 meter voer en toen al zonk. En het neerstorten van de zeppelin H.M. Airship R101 in 1930.
Uit onderzoek bleek dat er veel nieuwigheden waren aan beide schepen. Bovendien was de werkdruk om de schepen af te krijgen erg hoog: de deadline werd voornamelijk bepaald door politieke en financiële motieven. Ook werden er de nodige wijzigingen doorgevoerd in een laat stadium. De oorzaken van de recente vliegrampen met de twee Boeings 737 Max moeten nog uitgezocht worden maar hebben mogelijk ook hiermee te maken.
Hoogerkamp concludeert: “Het is dus belangrijk om de tijd te nemen voor een (nieuw) ontwerp, te leren van fouten uit het verleden, om managers hiervan bewust te maken en niet toe te geven aan druk van hogerhand.”

Wat zijn de kosten van ongevallen en veiligheidsmaatregelen?

Gerd Jan Frijters (eigenaar oprichter D&F) deed een kosten-baten analyse van ongevallen en veiligheidsmaatregelen. Hij nam als voorbeeld een denkbeeldig metaalverwerkend bedrijf met 35 mensen waar een ongeval gebeurt. Een medewerker breekt zijn been op drie plaatsen en is acht maanden uit de running. Er zijn allerlei extra kosten: doorbetaling loonkosten slachtoffer, loonkosten overige medewerkers (machine moet gewijzigd, arbodienst extra aan de slag, inwerken nieuwe medewerker etc) kosten op de werkplek, verloren omzet, medische kosten, boetes en onderzoekskosten, juridische en verzekeringskosten. De kosten kwamen totaal op €60.994.  
Rekening houdend met de kans op nieuwe ongevallen in de komende tien jaar zijn de totale voorziene kosten voor ongevallen voor dit bedrijf: €269.079. De kosten van het veiligheidsbeleid voor de komende tien jaar zijn €232.000.
Het rendement van dit veiligheidsbeleid is dus 16%.  Frijters geeft toe dat dit niet heel erg hoog is maar het rendement wordt wel hoger naarmate een bedrijf groter is (meer personeel). “Het is goed om eens naar de kosten van veiligheidsbeleid te kijken maar het belangrijkste is toch dat je bedrijf veilig is om in te werken. Dan moet je misschien niet heel strak naar rendement kijken.”

Waarom maken sommige bedrijven meer overtredingen dan andere?

Wim Huisman (Hoogleraar Criminilogie, VU) onderzocht waarom sommige bedrijven meer overtredingen begaan dan andere. In zijn onderzoek analyseerde hij overtredingen (van 2007-2017) van 547 BRZO-bedrijven. Het blijkt dat 6,4% van die bedrijven veelplegers zijn, die verantwoordelijk zijn voor 25% van de overtredingen.
Het overtreden van regels komt voort uit een drietal motieven: economische (kosten besparen door niet-naleven), sociale (wat doen andere mensen om je heen) en morele (wat zijn de persoonlijke normen om regels na te leven, stom/lastig of juist goed).
Uit (een ander) onderzoek naar corruptie bij bedrijven blijkt dat er heel duidelijk een relatie is tussen de ethische bedrijfscultuur en het voorkomen van corruptie. Dit loopt wel via de persoonlijk norm, dus of dit ook volgens jouw eigen norm is. “Of er ook duidelijk een relatie is tussen de veiligheidscultuur in een bedrijf en de hoeveelheid overtredingen is nog niet onderzocht, maar is hoogstwaarschijnlijk wel het geval,” aldus Huisman.